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X市医保局2023年工作总结及2024年工作思路

2023年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的XX大精神，坚持以人民为中心的发展思想，推进医保治理体系和治理能力现代化，不断提升群众“幸福感”“获得感”。现将工作开展情况汇报如下。

一、获得国家和省级荣誉及表彰情况

异地就医宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作品”。

二、列入XXX市政府2022年《政府工作报告》所确定重点工作完成情况

（一）扎实推进多元化医保支付方式改革国家试点。稳步推进基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费（DRG）工作，深入医疗机构、乡镇街道开展政策宣讲15场次，发放宣传册1万份。与医疗机构签订DRG付费补充协议，开展DRG市外医疗机构病历评审工作，向社会发布常见违规行为分析，提醒参保群众主动识别，维护个人权益。修订完善了日间病床按病种付费、血液透析和滤过门诊按病种付费、家庭医生签约服务有偿服务等多元化支付方式改革政策。

（二）完善困难群众医疗救助机制。严格落实《关于落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范的通知》，截至目前，医疗救助资助8913人参加基本医疗保险，医疗救助资助参加基本医疗保险资金287.99万元。医疗救助2978人次，救助资金943.3万元，预计全年救助资金约1300余万元。

三、2023年牵头改革任务完成情况

完善基本医疗保险保障待遇政策，落实基本医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策，截至9月份已完成医保报销59.96万人次，合计报销金额3.77亿元。预计全年医保报销约80余万人次，合计报销约4亿余元。同时发布《关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》，将全市4家定点零售药店纳入门诊统筹管理，加大电子处方流转平台建设力度，在宣城市率先实现医院到零售药店的电子处方流转，并完成即时结算。省级统筹相关工作仍在推进中。

家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整XXX市家庭医生签约服务有偿服务包中基本医疗支付项目，明确以参加基本医保的65岁以上享有门诊慢特病待遇人群，一、二级重度残疾人群和已认定的困难人群为有偿服务的基金支付对象，实行上门打包付费，困难人群签约服务费由居民医保基金全部承担。要求家庭医生为签约对象上门提供测血压、量体温、听心率及医保服务等简单基本服务，并将服务质量纳入考核，保证履约质量。同时将本市范围内职工医保参保居民纳入家庭医生签约有偿服务医保基金支付对象，将基本医疗保险慢性病定点直报扩大到辖区内村卫生室，为边远乡村群众就医用药需求提供了待遇保障。

四、2023年工作开展情况

（一）坚定理想信念，突出D建促引领

1.夯实理论基础。全方位、多层次学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想、党的XX大精神以及***总书记关于医保领域的重要指示论述精神，制定党组、支部及党员个人学习计划，做好学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想主题教育必读书目的研读，依托理论学习中心组、“三会一课”、医保大讲堂，开展专题研讨5次，集中学习、专题党课、主题党日等多种形式学习活动共50余期。

2.筑牢思想根基。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。强化网络舆情管控和处置，在XXX论坛开设医保专板，加强舆论引导。全年召开意识形态领域专题会议4次，在各类媒体发表信息103篇，办结各类政民互动和“12345”市长热线49件。

3.强化组织建设。坚持党员“积分”管理、红黄榜制度，共有5名党员干部上“红榜”，组织开展“技能大比武”活动，推动形成“比学赶超”良好氛围。深化D建品牌创建，提炼打造医保服务“连心桥”D建品牌，从政治“提标”、队伍“提能”、作风“提质”、服务“提优”四方面强化党员干部凝聚力、向心力、战斗力，该品牌在XXX市委第三届D建品牌大赛中获奖。

4.深化作风建设。扎实开展“六重六轻”突出问题整治行动，开展专题学习6次，组织研讨交流2次，排查出13个方面的具体问题，实行闭环管理。坚持务实作风，制定年度调研课题11个，完成高质量调研报告2篇，其中关于家庭医生签约服务有关调研报告获市委主要领导批示。组织党员干部开展“学思践悟XX大医保政策进万家”行动。全年共开展政策宣讲8场次，覆盖各层各类人群700余人次，发放各类政策宣传折页2000余份。

（二）围绕工作重点，强化责任抓落实

1.实现门诊住院全链条保障。严格执行宣城市级统筹政策，发挥三重医疗保障制度功效。落实职工医保门诊共济保障相关政策，截至10月底，定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算5.53万人次，统筹基金支付589.12万元。

2.保持打击欺诈骗保高压态势。一是积极引入第三方参与监管。与市外三级以上医院建立合作关系，开展全方位病历评审，依据评审结果协议处理医疗机构16家，发现违规金额1047万元。二是及时推进医保智能监管系统上线运行。全市一级以上医疗机构全部按时接入系统，目前已完成疑点信息审核27247条，确认违规2767条，金额65.5979万元。三是充分运用技防手段。根据监管工作实际，在我市15家重点医药机构安装视频监控40个，有效遏制虚假就医、冒名就医等行为。组织开发监管刷脸登记认证系统，在全市一级以下定点医疗机构中推广应用，以手机端微信小程序为载体，依托医保平台结算数据比对分析，通过手机定位和人脸识别技术，确认参保人就医、购药和报销的真实性，并可追溯核查，医疗现场登记已通过754条。四是突出强化部门联动。同人社、公安、法院等部门进行常态化数据比对，对发现违规情况进行行政立案调查。今年以来，共下发稽核处理意见书80份，追回基金1470.05万元；
行政处罚5例，行政罚款7.97万元，移交司法机关4人。

3.促进诊疗行为规范化管理。一是建立比价机制。调取县级公立医疗机构、抽取定点民营医疗机构及定点零售药店的药品全量库，进行同厂家同规格、同厂家不同规格及不同厂家不同规格药品价格比对，并委托第三方全面评审。两所县级公立医院药品价格高于市场价格的共计237个，涉及金额297万元。两所二级民营医院药品价格超出同级公立医院医保支付标准的共计820个，涉及金额174万元。二是加强定点零售药店的药品价格监测。新增监测常用药品和耗材共计60个，通过微信公众号、政府公开网站等渠道公示，方便群众通过“价比多家”，减轻用药负担。

4.推进医保信息化标准化建设。推进医保电子凭证医院场景全流程应用，我市医保电子凭证的激活率和使用率位居全市前列。推广医保聚合认证支付终端应用，全市一级及以上定点医疗机构已全部配备刷脸设备。加快推进医保移动支付建设和应用，预计全年全市医保移动支付累计结算约2万余人次。自主开发电子档案管理系统，规范审核报销、稽核、行政执法、财务票据等日常业务经办过程中的档案管理，实现信息互通共享。

5.搭建经办网格全覆盖体系。在服务对象较为集中的XXX和XXX两个街道重点打造“分布式医保服务大厅”，服务窗口实行综合柜员制，由医保部门派驻人员与街道医保经办员合署办公，为参保群众提供28项医保经办服务事项，极大程度方便群众办事。同时将17个医保服务事项和7个高频事项分别下沉至17个乡镇（街道）和120个村（社区），初步形成覆盖市、乡、村、组的四级医保经办服务网络。扎实开展医保经办系统“大学习、大练兵、大比武”活动，对基层医保经办员实行轮岗轮训，夯实网底队伍建设。

6.优化医保经办服务流程。修编《XXX市医保经办服务事项和医保政策一本通》，优化经办事项的办事材料、流程、时限等，经过梳理合并，24个经办事项实现标准化、统一化、公开化的办理规程，精减办事材料30％，其中7个事项即时办结，将职工生育医疗费用审核报销时限由30个工作日缩减至20个工作日，门诊慢特病待遇认定由15个工作日缩减至5个工作日。实现临时外出就医人员备案即申即享，制作宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作品”，获国家医保中心表扬，已完成异地就医备案2525人次。

6.提高医药服务管理水平。一是落实药品耗材集中带量采购政策。预计全年完成带量采购药品和医用高值耗材共计1.7亿余元，节约医保资金约4万余元。二是动态调整医疗收费价格标准。新增15个口腔种植类医疗服务价格项目，同时停用原17个涉及口腔种植的专科项目。

五、存在的主要问题

（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战。虽然参保费用在逐年上调，但基本医保中65岁以上参保人数占约21％，15岁及以下参保人数占比约18％，“一老一小”是使用医保资金的主力，医保基金支出快增，且当前外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金的支出压力。

（二）医保经办服务效能有待进一步加强。目前市、乡、村、组四级服务网格已初步搭建，但还需进一步完善，比如XXX分厅的建设还在准备中，且医保服务网格化还未有相关有效举措，网格员力量还未有效利用。

（三）医保基金监管机制亟待完善。目前我市有医保定点医药机构370余家、参保城乡居民25万余人、参保职工11万余人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管中心专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。

六、2024年工作安排

2024年，我局将深入学习贯彻党的XX大精神，以***新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。

（一）坚定不移加强党的建设。坚持用***新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的XX大精神为主线，通过党组理论学习中心组学习、组织研讨等方式，深入学习领会***总书记重要讲话精神，坚持做到“五个牢牢把握”，确保XX大精神入脑入心。坚持D建引领，全面深化D建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，推动医保治理体系和治理能力不断提升。

（二）深入推进医保制度改革。一是推进支付方式改革。对全市参保精神病患者在市内基本医保定点精神病专科医院住院费用，推行按床日分段付费的支付方式，根据住院持续时间对医疗资源的消耗不同，对精神疾病患者住院时长分段定额付费，2023年度基金总额预算限额800万，激励医疗机构对新发、初发的精神疾病患者采取更加有效治疗手段，确保患者及时得到规范化治疗，同时引导医疗机构提高疾病诊断能力，控制成本，提高病人的治愈率，降低医药费用负担。二是探索研究APG点数法付费改革。即门诊医疗服务在总额预算管理下，门诊基金包干给医疗机构或医共体，与住院DRG点数法形成总额预算闭环管理，进一步完善医保基金长效平衡机制，提高医保基金使用效率。

（三）提高医保基金监管效能。建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。充分发挥日常巡查全覆盖、“双随机、一公开”监管、多部门联动综合协同监管、举报奖励、公开曝光等监管工作机制的作用，持续巩固扩大基金监管高压态势。通过智能监控系统、大数据分析、人脸识别认证登记系统等手段提升监管能力。加大对DRG支付方式改革下基金监管方式探索，将基金监管范围从“三合理一规范”延展至“高编高套、分解住院、转嫁费用、减少服务”等方面。加强异地就医费用监管，促进异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

（四）提升医保经办服务能力。一是推深做实“15分钟医保服务圈”。结合省级医疗保障基层服务示范点创建及“全城通办”工作要求，做实“15分钟医保服务圈”建设。加强医保分厅经办事项宣传，提升群众知晓度。由医保部门派驻人员与街道医保经办员组成工作小组，提供医保全部公共服务事项，将医保服务集中受理模式转变为与分布受理相结合的模式，实现人员和业务的合理分流。支持符合条件的乡镇（街道）争创省级示范点，根据下沉到乡镇（街道）的17个医保公共服务事项，为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。二是助推“医在身边”织牢基层医保服务网底。引导公立医疗机构积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点，提升服务水平。推进村（社区）医保网格化服务管理模式，原则上以村卫生室（社区卫生服务站）为服务点进行标准化建设，组织村医开展政策培训，结合家庭医生签约服务，在为群众提供专业的上门医疗服务的同时，提供政策宣传、业务咨询、参保登记、信息核查、医保电子凭证激活、医疗救助、帮办代办等基础服务。

（五）推进医保有效衔接乡村振兴。落实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，实现健康脱贫综合医疗保障向三重制度常态化保障平稳过渡，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、返贫监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围，做到应保尽保、应享尽享、应救尽救。

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